事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03BA36762611D99D
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
12時に血糖チェックが必要な患者の採血を行う為、コンソールの血流量を100に下げ採血を行なったが、その後元の血...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H276FF3166AD8EC51
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始時、指示の血流量まで上げず、３時間経過してしまった。開始時のファーストチェック・セカンドチェックが不十...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4E685F5E21EDAAC6
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始から30分後に再循環測定が自動的に入る設定となっている。計測がエラーとなっていたため、再測定する際、血...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H634411234E59F102
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析開始時カリウム値を確認し、その値が3.9mEq/Lであったため、透析回路よりKCL30mL+50mLを輸液...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H74A44782A8576D93
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
検査処方箋にてメディセーフ針ファインタッチプロが処方されていたが、誤ってメディセーフフィットチップを調剤し患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H810EF6B32703793B
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当直帯に調剤した翌日分の退院薬のうち、大建中湯15g 3× 12TDで72包必要なところ、36包しか調剤せず、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8ED0E48E78B8C1B3
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始時、血流量を設定量に上げるべき所、流量を100mL/minのまま約20分経過してしまった。技士の確認に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H93B35B04B87B06C2
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
維持透析で通院中の患者。 血液浄化装置内のダブルシリンジ交換後押し子がスライダーに正しく装着されておらず、抗凝...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H95E4562A33236840
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術終了後、夕食から開始となる抗生剤の内服確認をしていると、昼食後のアタＰを渡し忘れたことに気付いた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9744B4BB0BB9B4A0
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血液透析開始1h後除水計画の変更を行ったが、当該患者にはプログラム除水の機能が設定されており、1h後に除水速度...
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