事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H015581CD8464A3DA
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者1は、プレドニン錠5mg 朝食後3錠 昼食後1錠 4日分(計16錠)のところ、1日分(4錠)しか調剤しな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03247DB1E825F89F
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
SOX+PTX(腹腔内投与)臨床試験のレジメンを医師が処方入力した。パクリタキセルが体表面積より換算して72m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0614C53675E11C6C
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬鑑別報告書の1包化(1)に、ミカルディス錠40mg、アムロジンOD錠5mg、ネキシウムカプセル20mg、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07C747D717C04CE0
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
規格間違い調剤
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0827BD9407B52D19
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴輸液シールの貼り間違い 緊急帝王切開の術後の輸液シールの貼り間違い。 薬剤(輸液)に「名前,日付,薬品名...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F1D78693BFE442C
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬鑑別報告書に、オノンカプセル112.5mgの1日量が4CAのところ、2CAと記載した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10DBDCC4A03601FD
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
錠剤分包監査で、分包された薬剤のうち、朝分の1包でタムスロシン塩酸塩OD錠0.2mgが1錠不足していることに気...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18D58E7E04753D19
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
検薬後、継続指示が出ていたので一包化の薬を継続で組んだ。その後、カート・持参薬処方・持参薬報告書が再度降りてき...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1906A7114EF8D885
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
数量間違い調剤
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1AA0569E3E8EABFD
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
調剤室でカルボシステインを退院処方で一包化する際、21包中9包にメトグルコ(250)が誤って一包化されていた。...