事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
25件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06698548817E0223
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析施行中に透析室にある機械室よりアラーム発生し確認したところ、透析液の素となるB液がなくなっていた。 その後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H094C9779B6397F01
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
オンラインＨＤＦの補助回路を動脈チャンバーに接続せず、静脈チャンバーに接続したまま透析を開始。静脈圧が上昇し間...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13B4880B8E27A687
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
早番業務時、TR‐3300MAでHDFのプライミングを行ったが、補液回路とクリーンポートの接続から透析液が漏れ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B644F8F6E0885C7
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
いつも通り８時３０分に患者を受け入れ、透析を開始しようとしたところ、患者監視装置に患者の条件が送信されていなか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C90322E3C9747CA
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当日、血液浄化センターでの業務を行っていた。しかし、病棟ラウンドが間に合わなかったため、病棟業務を手伝いに行く...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2CA22B6B31A1A484
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来透析から帰宅後、本人より問合せの電話を受けた。 以前透析担当医がアジルバとアダラートＣＲを中止するといって...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3AEEB5EC6D504488
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者１は１１：４０頃、血液浄化回路の接続確認の点検時に患者より送血側の針先が当たる感じがするため少し引いて欲...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F303117EA281646
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
定期透析４時間実施。終了時、回収担当者が通常この患者の血流量２５０ｍＬ/ｍｉｎのところ、９５ｍＬであったことを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5EB36697DCD37B3D
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析開始前に準備されていた点滴を配布。透析開始時に同僚より、点滴が始まったのかと問われ点滴を見てみると、生食2...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H67960EA7D5873F6E
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者が透析室へ出棟後９時にヘパリンカルシウムの追加オーダーが出ていたため、透析室にへパリンカルシウムを持って行...
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