事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H222624E11A515A80
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ダイヤル式の酸素流量計を使用し、経鼻カニューレ使用し酸素1.5リットル/minを投与していた。6時の検温時に酸...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5C1330B815ADCAB8
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
RDSにてSIMV+PSの設定で管理されている患児。日勤帯になり9時半〜10時頃、呼吸器の基線が乱れているため...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6311B9E40AA31A11
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
肺がんケモ後腸閉塞にてイレウスチューブ挿入処置中に血餅で換気不能となり、挿管、HCUに入室した患者。気管切開術...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8848F78CABF0758B
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ネーザルハイフローFio2 0.25 Flow4LでSpo2 90%台で経過していた患児。カンガルーケア開始後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8A84DED4394DE258
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
5時のミルク時間が終了し、担当が休憩に入った。6時のチェックを同僚が行いミルクがまだ残っているのを確認したが、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9F742AAA75A78582
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
11時頃、臍帯メイン、サブ、Aラインの点滴を更新した。臍帯サブの点滴ベースは5%ブドウ糖液で臍帯Aラインの点滴...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC73AC642B2E1B206
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
PI点滴をしている患児。側管静注時に側管持続点滴(アルブミン)の閉塞アラームがなり、内筒が戻ってしまうため、側...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD3254A27291D1859
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
PI留置中の患者。日中、注入量が前日より5ml増量。点滴流速4ml/hは変更せず合計148ml/kg/dayの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE9D53B7942FF23CE
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
低出生体重児の17時PIカテーテル挿入後、19時カルチコール入り点滴に変更の指示あり。同勤務者と注射準備一覧に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEC71F27DAEAD159A
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
C看護師が入院時点滴の指示受けを行った際、5%ブドウ糖20ml流量6.0ml/hrであった。 NICU/GCU...