事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0124AE9105471663
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
当該患児にセフォタックス、ビクシリンの両方を6時間ごとに投与指示があった。投与時間は30分かけて投与の指示であ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0219DC429A813387
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
腹腔鏡下両付属器摘出術を行った患者。16:45に帰室しておりOPE後医師が22:00にヘパリンの皮下注射を追加...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06C9D3B5AD328FB7
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
帝王切開術後の抗生剤は医師により異なる。術後1日目で終了することもあれば、術後3日目まで投与する事もある。また...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06F0F7275F129DA6
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
15時頃、検査室の担当者が、翌日の採血予定スピッツと一緒に前日に提出した外注検査の病院控えと会計用紙を持参した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0881EF29685D3083
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
ワーファリン1mg3.5錠内服中。医師記録に「ワーファリン翌日から1mg減、2.5mgで退院予定」と記載あった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08A092A8F16079FE
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜帯で1日配薬の患者の薬を組んでいた際、毎回配薬のネクサバールを夕食後に直接渡し忘れていたことに気づく。投薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H092FE614E5F51268
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
22時更新予定の点滴を同チームの夜勤メンバーが取りそろえを行い、当事者は混注を行った。 トレイにソルデム3A5...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AD8EE56B5B062E9
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
転棟患者のカルテを確認せず転棟し、転棟先の看護師から違う患者の内服薬が入っていると連絡があった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CFB679D70008781
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝の内服が投薬されていないと思い、昼に投薬したが夜勤者と確認したところ、翌日の内服薬であったことがわかった。降...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F9ED3D9924692DD
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
COPD増悪、肺炎で入院中の患者。○/12まで抗生剤の点滴加療を行い、○/13‐クラビット500mg1錠内服予...