事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H380A3D30C18412A1
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝からアレビアチン中止の指示があったが、朝、夕分を内服させてしまった。患者状態著変なし。当直医に報告し経過観察...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H507F4BEBE5BF676B
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
３：３０頃 脈無しＶＴ６連あり。患者の対応後、波形確認のためリコールを見た際、前日２１：３０頃 脈無しＶＴ２０...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H54AE0DEF5E7FF6A7
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の内服薬（アリセプト・メマリー）を投与を忘れてしまった。翌日の夜勤の受け持ちの看護師が気がつき、投与忘れが発...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H697477A60CC5A751
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
アルツハイマー型認知症の既往があり、間質性肺炎でSpO2が低下している患者に対し経鼻カニューレ使用で酸素２L投...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H70FEAD3F9BD80613
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
70歳代の男性患者、呼吸困難にて救急車にて来院。医師が診察しながら口頭で点滴、採血の指示をしたため看護師は指示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7DC41B4FDBFA8C9E
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12時10分ごろ、抗癌剤の混注時に本来入れるべき輸液薬剤とは別の輸液薬剤に誤って抗癌剤を混注を行った。注入を始...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7FCAC193FA8D5A28
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
くも膜下出血に対してクリッピング術施行後の患者。 手術後、挿管したまま帰室。インスピロン６Ｌ吹き流しで酸素投与...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HACE5AA10E65D9624
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜帯のスタッフにチェンバー内の薬液が多いことを指摘、指示を再確認したところチンバー内に入る薬液はトータル84...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC508481743EC41C8
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日中はサーモベント酸素3Lにしていたが、本日はその切り替え後人工呼吸器で呼吸管理をすることになり9：45頃から...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD460978958512246
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
原疾患で入院中の患者。当日、間代性痙攣が出現し、静脈注射用のノーベルバール（商品名：フェノバルビタールナトリウ...
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