事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01B2A8E015CE3E56
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
8:58 グルトパ1.7ml急速静注直後に15.1ml/hでシリンジポンプにて投与するためルートに接続したが、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04C6ABB0ED5AE83E
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
・救急外来の搬送用ボックスの点検時に、ホリゾンが入っているのを発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H068570DCF6BE6E36
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
準備時の操作誤り
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4244AC964E2A5AA3
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
腹膜透析患者が腹膜炎で救急搬送され入院になり、維持液に抗生剤を混注したものを注入する指示が出た。ゴム栓から抗生...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5F831F08EFBA9CE3
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
ハチ刺傷で救急外来に受診した患者、指示では内服薬セレスタミンを処方されたが、看護師はレスタミン軟膏20gを患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6C93BDF63AF2F5D4
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
リーダーの当事者は、受付より依頼を聞き、受け入れ準備を始めた。モニターの入退床状況を確認していなかった。予想よ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H84303593343A7C0D
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者に渡した薬剤数の間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H87582B2B74B80DA8
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
・抗菌薬の点滴を違う患者に施行した。  患者A:インフルエンザB陽性  患者B:肺炎
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA3FB233ED8D7F828
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
ドンペリドン錠10mgの処方に対して外来の常備にあるドンペリドン10mg坐薬を渡した。薬局が気付き外来師長に連...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA4CA6386AF82826D
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
救急外来受診者に院内処方が出て、ストック薬から看護師が準備し1日3錠(1日分)を患者に渡した。翌日の診察時まで...