事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
38件

1/4
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CBB1B085A586217
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
処置室4件外来ケモあり。他看護師の受け持っていたケモ実施患者を受け持ち看護師が休憩に入るため、ケモをスタートし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DEDA85F9A18E612
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
主治医より患者から本日来院するかどうかの連絡が外来にくるとの情報あり。受付より家族から15時頃に受診しますと連...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H121F65FE425AEA17
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
骨髄移植ドナーが自己血貯血で来院した。診察後、鉄剤が処方されるが、患者も医師事務も処方薬があることに気付かず、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13B0F47012CF7A46
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来予約患者一覧表の確認不足。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A97EC1752C78BA9
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は当科退院となった。 退院時はトレシーバ眠前24単位皮下注の指示をしていた。しかし外来申し送り、退院時サマ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E3E585E84FB335C
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師が外来診察中、患者から「ジャムビアの服用中止を調剤薬局の薬剤師から指示された」と報告を受けた。患者は糖尿病...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2101A9DC29589DCD
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
土曜日の午前11時頃、当該患者さんが予約なしで当科外来を受診。以前も診察治療をした今回の当事者の外来を希望され...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2ED2EB36A504AB01
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
PCIスタンバイのCAG(適応の狭窄があればPCI施行)を組んでいたがDAPTが開始されていなかった。他院でク...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H45896069622173A4
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
PM外来では2社のPMを扱っている。(SJM社、Medotronic社) 外来前に医師が電子カルテのコメント欄...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5205FBF0557629D4
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
滅菌後の払い出し間違い