事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
27件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H014A930B61406C82
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管切開をしている患者への酸素投与に人工鼻+アクアパックを使用していることを次勤務者により指摘され、発見された...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B6BF2BB620301ED
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤勤務者より申し送りがおこなわれ、CHDFなどの機械を含む周辺機器の申し送りがおこなわれた。この際、CHDF...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F9A28444AC54599
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器使用中点検後、新人職員が点検及びデータ入力を行い、当事者は誤りがないか確認した。しかし、まだ仕事に不...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FCF150AFABDE3ED
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
低圧持続吸引器が吸引できないと看護師から点検依頼を受け点検を行なったところ、機器内部回路チューブの接続外れを確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14942C60F12E9146
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
双胎妊婦をスタッフ3名で担当していた。午前のモニター装着の際、患者氏名と使用しているモニターの番号が一致してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B3988A07E00F2DD
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者Ａのモニタ?装着のため、患者ＢのSPO2モニターが必要であったため、患者Ｂのモニターを交換する。患者Ａモニ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A2036375F09DFEF
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
開頭手術を行い、切除した頭蓋骨へ２連のプレートを装着するためスクリューを使用。専用のドライバー２本へ４mmのス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A832096B8375A43
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
PCPS移動時、中央配管への接続を忘れ、酸素ボンベで稼働させていた。その際SpO2の低下がみられ、異常に麻酔科...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C90322E3C9747CA
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当日、血液浄化センターでの業務を行っていた。しかし、病棟ラウンドが間に合わなかったため、病棟業務を手伝いに行く...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E85DAEED99FBA13
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は、狭心症に対するOPCAB施行当日、術中よりIABP駆動されていた60歳代の患者。 夜勤である当事者は、...
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