事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13A54B7C2466BE77
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
左大脳動脈瘤破裂に対しコイル塞栓術施行の患者。自発呼吸乏しく,人工呼吸器装着中。17時患者ケア表に人工鼻交換日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4FEEB2C8D669D97D
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
2時頃後頭部打撲で入院となった患者。2:20頃「朝お願いします」とコメントの入った心電図のオーダーが入っていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H54317E886989675F
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
カテ室での心臓血管外科、血栓除去術にて弓部置換用ネラトンの中身が8号ネラトンではなく3号ネラトンが組まれてしま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6C93BDF63AF2F5D4
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
リーダーの当事者は、受付より依頼を聞き、受け入れ準備を始めた。モニターの入退床状況を確認していなかった。予想よ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8ED0E48E78B8C1B3
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析開始時、血流量を設定量に上げるべき所、流量を100mL/minのまま約20分経過してしまった。技士の確認に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9F40C8D243346646
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
抗凝固薬を2本使う予定の患者の1本目が終了したので、2本目に交換したが、このときに正しく装着されていなかったた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC13C8143461F93EE
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
12時16分に点滴交換を実施していた。13時30分頃にナースコールあり。ハンプの押子が正しくはまっておらず、積...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCEDCF03AE4701885
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医療機器の不適切使用
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFF4369D9FBE65D1E
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
除水が必要ない患者に対して、除水設定を確認せず、初期設定で透析を開始してしまい、血圧低下を引き起こした。