事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H357522996DA8E7F8
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
モニタ装着忘れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3C12D67EB2B28C0B
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器を装着している患者の使用中点検の記録を入力時、同じ名字の別の患者のカルテに入力を行った。入力作業を行...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H44101B7D8C92CCAC
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
病棟の人工呼吸器のラウンドにて小児科病棟を訪れていた。人工呼吸器の在庫確認のため病棟○号室(倉庫として使用)を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H490B5ACF69CB4122
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
実施記録の未記載
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6F0097EA46B13257
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
モニタの装着忘れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H848A45BE4468D0E2
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術終了の連絡を受け、手術室の前室へ患者のお迎えに行き、酸素ボンベのバルブを開放した。患者の移動を終え麻酔科医...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H956D42C019BB64DA
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
内頚動脈内膜剥離し、血管縫合後助手Drより使用後のCV-6両端針を器械台へ返却。その時Drからの声かけはなかっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H965781582B6891C4
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
BA閉塞にてカテ治療・挿管となっていた患者。気管切開をして、人工呼吸器管理となっていた。人工呼吸器のモードはC...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9744B4BB0BB9B4A0
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
血液透析開始1h後除水計画の変更を行ったが、当該患者にはプログラム除水の機能が設定されており、1h後に除水速度...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H98A1FEAA835A21E1
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ラウンドの際、機器の入っているバッグのチャックが開いており、バッグが横倒しになった際バッグから機器が落下した。...