事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H392D99D19F6F840D
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
妊娠26週の妊婦に無線のNSTモニターを装着した。装着前に患者氏名を登録し、セントラルモニターの画面には患者の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5177A935F1630FB3
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
肺炎で気管切開し、レスピレーター管理中の患者。四肢エデマあり、手指ではＳｐＯ２センサー感知不良の為、耳介にセン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6D98F52894DF24F9
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者３は頚椎後方固定術の器械出しについていた。術前に器械カウントをカウント用紙を用いて行った。吸引嘴管は本数...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H769C33AFE0F3C39E
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
朝食の準備で患者の上体を整えた時、看護師は人工呼吸器をスタンバイにした。その後、換気スタートボタンを開始するの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7F3A7C81A9FA6975
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日中よりTチューブ訓練開始しており、21時血液ガス採取後人工呼吸器装着予定であった。 21時 主治医にて血液ガ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8E1159516294C7B1
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H95786DA9F9B6C81C
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１８時４５分、乳房切除・腋窩リンパ節郭清術後、入室された患者。 術後より、創部はカラヤヘッシブを貼布。上からガ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB1C674CB33C3C8B9
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術終了後、オイフを剥がすとベッドの頭部が45°程度折れ曲がった状態であった。医師に確認するが手術中の固定では...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB2059F11532E5B8C
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ソーダライム（麻酔器に使用する二酸化炭素吸着剤）を交換した際、カニスタ（ソーダライムを充填する容器）の取り付け...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEC31738D4B70959B
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術に使用する胸腔鏡カメラの事前チェックを忘れた症例。普段は腹・胸腔鏡の手術時には、臨床工学技士に来て貰い、リ...
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