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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04BE07C56480E577
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
【腫瘍用薬】通院治療センターにてmFOLFOX6+AVA施行の患者。ボーラス投与終了後インフューザーポンプへの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04C6ABB0ED5AE83E
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
・救急外来の搬送用ボックスの点検時に、ホリゾンが入っているのを発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E1D2D914D267013
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
70代男性。S状結腸癌に対してmFOLFOX +ベクティビックスの治療をしていた。 Mgの低下があり、生食ヒカ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H155E020CDCB6C4C7
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
持続にて末梢から化学療法をしている患者であり、19時頃最後の点滴(5FU900mg、生食1000mL)に切り替...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1724F4BBBFD1AC8C
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
シスプラチン投与中にポンプアラームあり。アラームを自分で消そうとしている患者を発見したため危険と判断。また、2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H240C2F5326B397AB
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
中止薬の配薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H29EAA720C270BC53
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
CHOP療法中の患者。 グラニセトロン終了後、オンコビン+生食50mLを接続しなければならないところ、治療終了...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2C09ED5418E55726
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝の清拭終了後、血圧150mmHg以下指示のある患者が血圧160mmHg、脈拍150回/分であったため麻酔科医...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D7947A29C285F11
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
24日の夜の時点で、25日朝の内服があがってきておらず内服が上がってくるのを待っていた。10:30頃内服薬が到...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H30C9FF0617A2BF7B
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
透析中に排便のないようにコントロールしていた患者。1回にセンノサイド12mg4錠が処方されていた。7時頃「便秘...