事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0581C2732674D509
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
20時に抗生剤タゾピペの投与指示あり。20:30投与開始。 21:15患者ベッドサイド行った際にまだ50ml程...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05928513B9EB91E7
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
アーガメイトゼリー×3で内服していたものに追加で×3内服指示有。計6個の内服予定であったが追加して内服させてい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BD2649AFAD12C58
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
悪性黒色腫の多発転移があり、それに伴う胸水増加、癌性胸膜炎に対して治療している患者。ADLは自立しており、認知...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EC2AA043B8F4219
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
帰室時、ミラクリッド混合注射されたフィジオは200mL程度であった。シーツが汚染していると家族から同勤務者の看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H150F7F8C00E51E6D
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
定期的にフェジンを注射している患者、本来は明日が注射予定であったが本日来院した。予定日でなかったためPC画面か...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H151026E0C59B13B8
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
20時にソリューゲンFを40mL/hで投与開始しており残量の確認は出来ていたが、23時の点滴があることを見落と...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1BF07026096C1ED4
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
過少投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D903A512A85CE9E
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳腫瘍により右片麻痺出現し治療目的で入院中。既往歴に肝硬変症ありアミノレバン2Pを朝夕で内服していた。16:4...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H294943FB862E8E20
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
○/11から3日間ワーファリン3.5錠(分1夕)でオーダーされていた。○/14の深夜、看護師2名で配薬ボックス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2E764FEFF6650AAB
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
早期胃癌のため、手術前日に入院。継続指示の内服の項目には『シロスタゾールのみ中止。それ以外の持参薬は継続(手術...