事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01B2C4E191B8AF4E
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
他チーム患者の昼食後の口腔内の噴霧剤サルコートを誤って内服させてしまった。他のスタッフに言われて気付いた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1EC2D349703E44DC
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
mFOLFOX6施行中の患者。エルプラット・レボホリナート終了後、5-FUを接続したが、注射伝票を再確認する際...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F44588C0E7A730A
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
PDAの機械が無かった為，先輩看護師と共に薬剤と投与速度の確認を患者のベッドサイドのパソコンで行った．その後自...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28B83265E290A462
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右肺門部小細胞癌に対して化学療法目的で入院した患者。点滴は１本目にデカドロン３．３ｍｇ２Ａ＋グラニセトロン１Ａ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B84043C0C05DD28
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12時にセフトリアキソンNa１g1瓶＋５％大塚糖液100ｍＬキットの側管点滴オーダーが入っていた患者。セフトリ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5C8B6BFE131680C7
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤帯で担当。ＣＶＣ留置中の患者で、メインルート・エラスポールルート・イノバンルートがＣＶＣより投与中。右末梢...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5F02C04181EF4796
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与方法間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H60F4C654E5F413E5
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
経膣分娩後２日目に卵管結紮術実施。術後１日目でありベッド上安静で術後点滴投与中であった。 看護師Ａは分娩を見...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6303421CDF955DED
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０時台に口頭にて、ドパミンからドブポンへの変更の指示を受け、変更であるということを再度確認。１１時頃ドパミン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H73A8E82BD751CFFD
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬を薬袋に入れて管理していたが朝食後に内服予定のクレストールと眠前内服予定のマイスリーを飲み間違い、本人よ...
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