事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H081736A9574C34B5
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日2時にKN3号500mLの輸液更新の指示であったが、5%ブドウ糖液500mLを接続してしまった。日勤の看護...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H082FC677DFCEA1A8
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤者によりリントンのアンプル、生食50mlとサイレース1A・生食50mlのラベルが点滴台に用意されていた。夜...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A539877340683FA
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
事前説明会で、薬剤を準備しておいてほしいと業者より情報を得た。当日、準備薬剤の処方がなかったため医師に処方を依...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5F831F08EFBA9CE3
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
ハチ刺傷で救急外来に受診した患者、指示では内服薬セレスタミンを処方されたが、看護師はレスタミン軟膏20gを患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H63A2847A88FD2CDE
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H97675286A2C9D087
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
60歳代、女性、乳がん、多発脳メタに対し左胸壁、鎖骨、頸部に加え全脳照射中の患者。当日、当事者1と2で日勤の受...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H992BD46E615639A8
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
・チエナム0.5gキットを使用するべきところを間違えてメロペネム0.5gバッグを実施してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9EE0ED7C67893420
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
眼科トラベクレクトミー手術の器械出し介助についた。術前医師より「1%E入り入りキシロカイン用意するように」と指...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAB7CB9A879D7B29A
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜にて塩化ナトリウム開始となった。指示は塩化ナトリウム20ml+生食20mlであったが、5%糖液が処方されて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBE3BE51C0E133FBD
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
側管4本目のアリムタ終了後、ペア看護師が側管5本目マンニトールと本体3本目のソルデム3Aを持参した。この時、パ...