事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03DCF767A257FDB5
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
【腫瘍用薬】看護師Zは患者Aと患者Bの薬包を重ねた状態で看護師Yに名前を告げずに手渡した。看護師Yは2名分の薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18F0D93778043230
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
注射室で 患者○、ミルセラ 25μg/0.3ml皮下注だったが、患者○△の強ミノ3Aを間違えて注射してしまった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H540D76DFF9D3CE97
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA690F9D1B206848F
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
18:00頃、夕食に伴い食前のインスリン投与を行おうと注射準備室に用意してあったインスリンを病室に持って行った...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCC504534C5AD4704
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
担当患者に経管栄養が2名おり、当患者には内服薬はなくもう一人の患者には内服があった。注入準備をペアBの看護師が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD5810EC0C7CC3420
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
診察前、事前に出力した別患者Aの処方箋(91日分)を、当該患者Bのクリアファイルにはさんでしまった。化学療法部...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDA8D8734BC5CA00B
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝5時の点滴更新時、バーコードでの患者認証を怠った。二人の患者の点滴を入れ違えて投与してしまった。患者Aに投与...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE35A2E52D31822FE
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
配膳時、2名の患者の食事のセッティングを行った。看護師は1人の患者の名前をフルネームで言って薬剤を看護助手に渡...