事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0124AE9105471663
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
当該患児にセフォタックス、ビクシリンの両方を6時間ごとに投与指示があった。投与時間は30分かけて投与の指示であ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H35A1004437E4DF47
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法目的で入院の患者。午後から5ーFUをインフューザーポンプで投与していた。準夜帯に入り適時ポンプの確認を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4216F0774C1C48EE
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
転移性肝がんの化学療法目的にて入院中で11時からポートより化学療法を行うため、サブリーダーと当事者は薬剤と指示...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H738839B49FF7E827
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
ジェムザール開始前に注射箋で流速確認した。確認時、ジェムザール200mL/hに設定したと思い込み、流速変更する...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H896A4C2196568803
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与速度遅すぎ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE14293EEF536A97B
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日より化学療法開始。1本目の生食100mL+デキサート1mL入りの点滴終了のアラームあり、他看護師が訪室する...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEABD57E84A33CED0
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
PIMSの指示を手書きで写した際に流量を書き間違えていた。PIMSを見ながらWチェック行ったが、Wチェックでも...