事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2DFBC63C0A1C3BDD
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与速度速すぎ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H43D97C2E2FCCD909
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
0時に翌日分を更新し、速度も調節。１時、３時の巡視の時は正しく投与できていたことを確認。5時の巡視の時に持続点...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H488F20B76604FD76
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
化学療法中で５ＦＵ１５００ｍＬが７０ｍＬ／ｈで持続注されていた。本日分の追加が２０時とあり、メイン交換時１００...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5BE9272217B7B774
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10時50分アブラキサン投与時に担当看護師からダブルチェック依頼あり、点滴処方箋・薬剤（および薬剤ラベル）を確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6BD44544E8A803BF
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１７時３０分。セレネース５Aが入ったリプラス３号500mlの点滴がほぼ500ml残っていた。アセリオの点滴を９...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6EC3A869BD6D9B25
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当該患者にリプラス３号500mLを流量25mL/hで投与していた。14時にセフメタゾール30mL/hで投与する...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7AADACBCCD370509
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
化学療法中で５ＦＵ（１Ｌ）投与中であった。輸液ポンプの流量を確認すると、６３ｍＬ／ｈで投与されていることに気が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9A684054E91A9F9F
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は1V組成のハンプを投与されていたが、切り替えで2V組成にする予定であった。組成濃度の変更に伴い、流量変更...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA416B63EB64760D4
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１６時３０分から、２４時までの持続点滴８時間で滴下指示あり、時間６０ｍｌ／時間で投与していた。１時間毎に点滴速...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA4E779D0F64A6FEB
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ハーセプチンを60分で投与の指示が出されていた。注射処方箋にハーセプチン300mg（514.4mL）生食250...
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