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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03B23523B277CD9D
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
・化学療法実施中、点滴内にプロイメンドが入っていたがイメンドカプセルを投与してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14703EBE685DCD8D
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院前はランタスを朝食前に自己注射していることは他看護師と把握していた。研修医の指示で本日の夕食前にランタス注...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4A0D515E5027E1BA
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
ワーファリンが開始され今迄、定時で処方されていたリクシアナは中止の指示が出た。薬剤部からリクシアナを下すように...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H533A524A90C27FC2
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
19時半、部屋周りの時、内服確認をしたところ床頭台に空の夕食後の内服とマーズレン2包が置いてある。 患者本人に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H60B89EDE1847CB2A
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
・患者より「昼の薬を2回内服してしまった」と報告を受けた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6F6DEB139B0F55EE
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
○月1日の電子カルテ上の申し送りに「脳外処方のエチゾラム内科で継続処方あり」の記載だけあり、処方がなくなる日付...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBFBB4724D679E550
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時、内服を自己管理していた患者の内服チェックをしていた所、アロプリノール錠のみ2錠内服していたことに気付く...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD1662BEB7C8C87FF
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師はセディールを中止し、ブロチゾラムを処方した。看護師は指示を受けた際、中止になった薬剤を薬剤部に返却せず開...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFB5F74608650C993
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
他院の内服薬処方が必要なため医師に処方依頼した。メリスロンは多量に持っていたため、処方依頼は必要なかったが、他...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFC8DF02D8419581A
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日入院した患者、看護師は1日配薬と思い薬箱を持っていく。20:30頃、訪室し薬を確認すると夕食後の薬は服用せ...