事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06C9D3B5AD328FB7
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
帝王切開術後の抗生剤は医師により異なる。術後1日目で終了することもあれば、術後3日目まで投与する事もある。また...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A4E31C039CF5A15
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与時間間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BE7A460AA3FA253
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
検温のため、患者の病室に行くと、1日管理の内服トレーの昼分が空になっていた。 患者に確認をすると、患者は昼食後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18167202C46F96BE
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
リーダーへの申し送りの際に、昼のティーエスワン配合OD錠20mg内服確認したことを伝えると、リーダーが主治医の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A65A5E128005531
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝、脳梗塞・多発性硬化症(疑)の40代の女性。治療のため、スロンノン2A+糖注5%500mlとエダラボンを6時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H267688523BDEDFD5
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
胎盤用手剥離・子宮内反のため産後、抗生剤の静脈注射がオーダーされた。 しかし、日勤帯のグループワークシートに「...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2739445DC78524BF
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
服用日付間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D6F545777944429
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
セット間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H30FBED86F8A233D4
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
急性骨髄性白血病に対し地固め療法が開始となった。当日、当事者は投与前に転記を行った看護師と化学療法のダブルチェ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3432EFC35D9E4E7E
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
・持参薬の昼食後薬を確認しておらず、夕食後薬として投薬した。