事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0614C53675E11C6C
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬鑑別報告書の1包化(1)に、ミカルディス錠40mg、アムロジンOD錠5mg、ネキシウムカプセル20mg、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0924E1CDF098968E
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
血管免疫芽球性T細胞性リンパ腫に対して化学療法を○月18日にオーダー。本来、THP?COP療法をオーダーする予...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AC53B0AC82AD32C
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳腫瘍にて入院中の患者。生検手術にてグリオーマと診断され、抗癌剤と放射線による治療を行っている。反回神経麻痺・...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E2448F5BCFF5D5C
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後よりご本人が退院したいと不穏となり、家人に来院して頂き急な外泊となった。その頃病棟ではセンサーマットが鳴...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F1D78693BFE442C
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬鑑別報告書に、オノンカプセル112.5mgの1日量が4CAのところ、2CAと記載した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E3306CDB21848A2
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師より眠前の薬剤量の減量の依頼があり、医師とともに眠前の薬剤量を確認すると、電子カルテの内服指示はトリプタノ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2046A4A175C4EA4E
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
紛失
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2BE0D4F80246E5F2
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者2が持参薬鑑別を行ったが、イミダプリル錠5mgの識別コードをTw022と記載するべきところ、571と記載...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2FDEECD23EBD5CB7
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
小細胞癌で入院の患者。本日11時退院予定で医師より11時14分退院処方された。退院前に退院処方を渡し、12時退...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H394ECE4C8679DF16
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
本来中止であった22時予定のゾジン4.5g 1V + TN生食100mLが点滴台に準備されていた為、注射指示を...