事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
6件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32C20FA44292D2A5
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜帯で配薬する薬を看護師2名でダブルチェックしたが、カルベジロール4錠分2（朝夕）のところを見落としてしまい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3AC0A315FFC62700
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血糖値・食事量でインスリンスケール打ちをしている患者。眠前の血糖値が339mg/dLと高値であり、画面を再度確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H59C1E2591A84762C
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
エチゾラム錠０．５ｍｇ２錠分１で処方となる。 配薬カートに付け他看護師にダブルチェックして頂き、夜勤者に申し送...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB27ED4855B44EC2B
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬を他看護師とともにダブルチェックをした際、処方指示書に記載してあった中止指示がフォリアミンだけの指示であ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB3AD8D9B00F184BA
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ノルアドレナリン注1mg1mL10A＋５％大塚糖液40mLを持続投与しているため、交換用の薬剤の確認を受け持ち...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC51DDF289FC1155B
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院患者の注射のとり揃えを看護師に依頼した。ラシックス0．5管と指示あり。注射器に吸って用意されていたのは0．...
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