事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08A092A8F16079FE
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜帯で１日配薬の患者の薬を組んでいた際、毎回配薬のネクサバールを夕食後に直接渡し忘れていたことに気づく。投薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H299106732F6754FE
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
0：00に朝分のNS管理薬を用意してダブルチェックした際、薬のみが存在し内服チェック表が見当たらなかった。自己...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3CDE1020D837BF97
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
「バクタ月水金曜日に内服」の指示コメントがあった。前日分薬された薬ケースに入っておらず、カーデックスにも上がっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H43F376FE67555D5D
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
誤嚥性肺炎、DICにてICU入室中の患者。当事者はその日夜勤であり、勤務開始時に持続点滴ボトルに貼付されている...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4FB42FBE0D25F5AF
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１４時頃当事者は長日の与薬準備をワークシートで確認をしながら、投薬車に袋詰めして患者別に各トレーの手前側に準備...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H66CEC63F2F4110AB
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
エルシトニン希望患者に主治医より処方指示あり。 指示を受け処方箋を薬局へおろして薬剤があがってきたが施注しない...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6D1D1E2CF68734F6
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食薬をチェックしていると薬剤が足りないことに気づき確認するとジルチアゼムが配薬されていなく服用させる
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7E5B45C2A51AC531
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は絶食から食事再開となり、フロセミドとスピロノラクトンの服薬開始となった。持参薬があり、鑑別表を活用して指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H975EA84DD6537552
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
急性腎不全、糖尿病で入院中の患者。血糖コントロールのため血糖６回／日測定行い、朝・昼・夕・眠前でＢＳ２００ｍｇ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC002A37F8FE20398
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
全身麻酔をかける際にアルチバを溶解せずに生理食塩水を投与していたことに抜管時気付いた。なおセボフルランは正常通...
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