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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H141E37BF3682133E
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
与薬時間間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2609F13D368EB8F4
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
他病棟の看護師より連絡があり、リスミー錠2mgの用法が朝食後になっているので眠前に直して欲しいとのことであった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2719831D461444ED
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
左上下肢の脱力感があり、運動ニューロン疾患精査のため入院されている患者。入院前からノイロトロピン錠4単位を4錠...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H383191E26F3D659B
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼の内服にニコランジル1錠/毎食後があったため、内服カートを確認した。その時に、夜用の内服を入れるケースに昼用...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3A43603CA4407AE2
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
外泊中のインスリンの投与時間の間違いの事例。私はDMコントロールの患者を日勤帯で受け持った。患者は外泊予定であ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H77D7B1F2C208E927
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
鼻中隔矯正術の手術後の患者である。夜勤者から前日の夕から開始予定であるバナン錠100mgが残ったままであると指...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H979D80AC17EAC1F5
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
・事前に発注が必要であった薬剤の日付を間違えた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCF7E8C46CF4EC3D4
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤帯で救命センターの患者の22時の点滴の取りそろえを行っていた。手順通りに取りそろえを行った。混注作業をして...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE01A353D9800FF8F
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
腹腔鏡下腸切除術の外回り業務1人立ちだった。手術室持参の抗生剤が2本あった。2つとも同じ内容・同じ量であった。...