事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AD8EE56B5B062E9
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
転棟患者のカルテを確認せず転棟し、転棟先の看護師から違う患者の内服薬が入っていると連絡があった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H30BE1FDCBC3F6642
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
冷中保存の薬液が常温で保存してあった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H35D80CCC929AABAC
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
ワンデュロパッチ(0.84mg)×4枚を毎日10時に貼り換えている患者。使用済みのものも金庫管理となっており、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H56E598CF91B70F15
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
上咽頭癌にて抗癌剤+放射線治療中の患者。全身転移は無い。薬剤副作用による倦怠感等はあるが日常生活や認知レベルに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H642A9248F750C26A
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服看護師管理の患者。BPAにて病棟からHCU病棟に転棟した患者の酸化マグネシウム錠が1錠足りないと連絡があっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H986A2B4BA5E0E312
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
15時頃、終了した麻薬の空アンプルと空シリンジ(当病棟は残が有るシリンジだけでなく、使用しきった空シリンジも薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9AC7B355483E69FF
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
13時頃、サプライ業務中、病棟の看護師から麻薬運搬用ケースを渡され受け取った。その後、確認したら、内服の麻薬処...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9B8EE65F750BB311
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
0時 現在 施行している塩酸モルヒネ10mg2A生食20mL2Aが終了が近づいていたため、更新する薬剤を準備し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC296C23588F81649
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
22時に対象患者のオキファスト注を更新するために、日勤で受領してあったオキファスト注を金庫から出して確認すると...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC2AA5816C19B0A79
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者入院時に持参薬としてオキノーム散2.5mgが12包あり、病棟の麻薬金庫で管理することになった。1ヵ月後の退...