事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
22件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0827BD9407B52D19
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴輸液シールの貼り間違い 緊急帝王切開の術後の輸液シールの貼り間違い。 薬剤（輸液）に「名前，日付，薬品名...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10DBDCC4A03601FD
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
錠剤分包監査で、分包された薬剤のうち、朝分の１包でタムスロシン塩酸塩ＯＤ錠０．２ｍｇが１錠不足していることに気...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1FF05610BD818045
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8時30分過ぎ、薬剤部抗がん剤調製室にて、該当患者の抗がん剤調製（パクリタキセル、カルボプラチン）を開始した。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20794084FAF22DD0
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬を組む際○/28〜組むつもりが4/30からセットしてしまった。○/28が(木)○/29が祝日で金曜日と勘...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3920BBCD1272957F
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
化学療法施行開始患者(レジメン：DCS)で、day１よりTS-1内服開始(80mg/m2)。通常分２朝夕食後で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4740B6526ACDF376
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
院外薬局から疑義照会のＦＡＸが届き、その返答をＦＡＸで送る際、番号を誤り、全く関係のない方のお宅に送信してしま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4B5A83A0D2A39906
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
○月２７日、問い合わせ業務で処方の修正・削除の業務を主に行っていた。１２時３０分頃に処方オーダーの削除依頼と共...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H51537E9E1B880DDD
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定時処方の散剤１種類（マドパー）が、薬包の圧着不足のため漏れていることに気がつかず鑑査を進めた。散剤は病棟に送...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H572C2B8769FCF9BB
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
対象患者は急性胆嚢炎で１７：５５に入院。 病棟に入院が来る前に点滴の内容をチェックし、抗生剤（生食１００ｍＬＴ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H73207BC0F5E9C8D3
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院患者の処方。プレドニン錠5mg 8錠 0?5?3?0?0?0 ▲一包化指示（剤毎）▲ 1日2回 朝・昼食後...
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