事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1AA0569E3E8EABFD
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
調剤室でカルボシステインを退院処方で一包化する際、２１包中９包にメトグルコ（２５０）が誤って一包化されていた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H407746FB09E6EA6E
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
パリエット1錠 1×朝食後の処方であったがファモチジンを調剤、監査して病棟へあげてしまった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4CFE3350FFF497FC
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ノボラピッド注イノレット1キットを調剤しなければならないところ、イノレット30R注1キットを調剤してしまった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4D0CA0B4AE81C0B5
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
17：30頃、夕食前の血糖測定を行った患者のインスリン準備のダブルチェックを行った。準備するインスリンは10個...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5BE91AF1BFAF855D
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１７時２０分頃、平日日勤中の業務が終了せず当直帯に入った直後も調剤室の人員も調剤、監査を行っていた。薬剤師Aが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6168CED9189D6CF5
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
注射薬調剤の際、薬剤師はデキサートを調剤するところを誤ってサクシゾンを調剤した。監査でも気付かれずに病棟へ払い...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7C10B1525A091AD7
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
セファゾリンナトリウム注射用２Vを準備すべきところ、誤ってセフォセフを２V払い出してしまった。病棟で看護師の方...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8320851C550ECEF5
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
メルカゾール錠を処方するところ、ピドキサール錠を調剤してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H88DCA88F8ADA4F34
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
第１版（フィジオ３５ ２５０ｍＬ）、第２版（ポタコールＲ ２５０ｍＬ）、第３版（フィジオ３５ ２５０ｍＬ）と処...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H98ADA8F06D332B85
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
午前、薬局にて調剤・監査を行った際、ティーエスワン配合カプセルT20mg 4CP 7日分のところ、ティーエスワ...
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