事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H015581CD8464A3DA
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者1は、プレドニン錠5mg 朝食後3錠 昼食後1錠 4日分(計16錠)のところ、1日分(4錠)しか調剤しな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1906A7114EF8D885
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
数量間違い調剤
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D8B74B31D368B7A
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
緊急処方のシロスタゾールOD 1錠/分2の処方で半錠を4つ払い出さなければならないところ2つしか払い出しをしな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H492C7524426C1843
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方はフラビタン点眼液5本であったが、1本のみで監査してしまった。仕事の合間で薬剤師から監査だけして欲しいと言...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5A89CB9BE88786AA
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時不足していたアクプラが納品され、昨日レジメン申請がアクプラ130mgなのか、130mgと端数なのか不明な...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6ADE6E2EE575BB3F
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
バイアスピリンを1シート分中抜けして不足して渡してしまった。 監査時に輪ゴムでまとまっているものは中抜けしてい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H810EF6B32703793B
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
当直帯に調剤した翌日分の退院薬のうち、大建中湯15g 3× 12TDで72包必要なところ、36包しか調剤せず、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCD21947677C5D9D0
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来処方でリピトール1T朝夕食後(隔日で服用)14日分を本来であれば1/2Tで28包用意しなければならないとこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD7DF9A6B8BCC1E9A
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
一人日勤帯にのレボチロキシン(25)0.25錠1×朝食後の処方があり、翌日に他の薬剤師が出勤してからでは間に合...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE701859B24FAF405
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
ビオスリー配合錠6錠3×1日分が削除、修正がかかり2日分となった。修正を見落として1日分を病棟へあげてしまった