事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H008605A207267E3C
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
9:30に申し送り後、臨時注射箋をチェックした時にKN3号1袋1日3回であるべきが3袋1日3回で、出ていたこと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2101A9DC29589DCD
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
土曜日の午前11時頃、当該患者さんが予約なしで当科外来を受診。以前も診察治療をした今回の当事者の外来を希望され...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4CAB199701CCAF3B
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
・3時分のアセリオ静注液1000mg/100mLの投与指示量が57mLであったが、100mL全量投与してしまっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5BB30329A070C4F5
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
疑義照会あり。リウマトレックス、フォリアミンがそれぞれ14日分処方された、通常1週間に1又は2日間服用する。薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H64C2C2E581ACCC54
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
ハイドレアCP500mg 1CP 1×朝食前70日分と前回と比べ減量となっていた。患者は減量となることを聞いて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H98BFA150252FAE11
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
下咽頭癌に対する麻薬性鎮痛薬を使用しており、退院も近いため減量をしていた。インシデント発生日、日中にフェンタニ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA31706FD791F2FA7
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
産婦人科の患者に研修医がGI療法の処方をした際、インスリンの指示量が0.5単位となっていた。 量が少ないため薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB00AF13947AA8197
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法の薬剤(パクリタキセル)を通常、175mg/m2で計算しているが、腎機能低下しているため、150mg/...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB398079A8B01610F
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
疑義照会あり。毎日服用するほかの薬剤と同様、リウマトレックスが60日分処方されていた。リウマトレックスは1週に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD7177D5C3CF0C027
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
TS-1導入で入院。投与量が上限を超えていることを発見した。