事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AA9F7FE58B0155E
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤帯で日勤分の点滴カートをカートから出し準備していたところ、夜勤帯で施行するヘパリン0時、6時分が残っている...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H239C111027916CDA
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食直前に内服予定のグルファストの与薬忘れ。リーダー看護師が休憩に入る受け持ち看護師より、昼食前の血糖測定を依...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5F0CA6363C57A251
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
・オーダーされていないことに気付かず抗菌薬が投与されなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H72882DD134C1DBA5
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗がん剤投与後のデカドロン錠の処方が無く、院外薬局から問い合わせがあり、追加処方となった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7922C41966AE9E3A
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法が予定されており、化学療法前に制吐剤イメンドを予防内服している児。翌日の深夜帯看護師が投薬車を確認して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H79FAF2C7F5C22A00
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
定期処方の指示漏れを鑑査で防ぐことが出来なかった。それによって降圧薬であるメインテートの指示を受け漏らしてしま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7E1D8567DD543EFC
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
眼科の緊急オペの準備をしていた際に、BSSのソフトバッグの灌流液の混注セットがひとつ余っていることに気がついた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB1110C5EAFEFA826
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜帯にて、空袋入れの中に前日夕食後分までの空薬袋が入っており、退院処方・継続薬用の投薬車の中に続き薬が入った...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB5F5618028EC9241
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
疑義照会あり。4週間服用、その後2週間休薬のスケジュールで抗がん剤を服用している患者。服用期間はいつも2週間分...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD6B92D89FD10B474
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤性パーキンソニズム疑いで入院になった患者。 鬱病の既往あり。他院の心療内科で内服調整が行われていた。今回、...