事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
49件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H014A930B61406C82
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管切開をしている患者への酸素投与に人工鼻+アクアパックを使用していることを次勤務者により指摘され、発見された...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B6BF2BB620301ED
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤勤務者より申し送りがおこなわれ、CHDFなどの機械を含む周辺機器の申し送りがおこなわれた。この際、CHDF...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F9A28444AC54599
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器使用中点検後、新人職員が点検及びデータ入力を行い、当事者は誤りがないか確認した。しかし、まだ仕事に不...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FCF150AFABDE3ED
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
低圧持続吸引器が吸引できないと看護師から点検依頼を受け点検を行なったところ、機器内部回路チューブの接続外れを確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13A54B7C2466BE77
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左大脳動脈瘤破裂に対しコイル塞栓術施行の患者。自発呼吸乏しく，人工呼吸器装着中。17時患者ケア表に人工鼻交換日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14942C60F12E9146
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
双胎妊婦をスタッフ3名で担当していた。午前のモニター装着の際、患者氏名と使用しているモニターの番号が一致してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B3988A07E00F2DD
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者Ａのモニタ?装着のため、患者ＢのSPO2モニターが必要であったため、患者Ｂのモニターを交換する。患者Ａモニ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H222624E11A515A80
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ダイヤル式の酸素流量計を使用し、経鼻カニューレ使用し酸素１．５リットル／ｍｉｎを投与していた。６時の検温時に酸...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25232DC2CF67FFC9
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
大腸癌にて手術施行し持続点滴中。シーツ交換のため患者は退室しており、輸液ポンプのコードをコンセントにさしたまま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A2036375F09DFEF
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
開頭手術を行い、切除した頭蓋骨へ２連のプレートを装着するためスクリューを使用。専用のドライバー２本へ４mmのス...
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