事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00BA432BDE898FA8
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
夜間NPPV装着している患者のSPO2モニターアラームがOFFになっており、SPO2低下に気付かなかった。看護...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H084CF54719E04D83
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
全手術室には麻酔器にて必要なくなったガスを排出する装置が備わっており、各フロアにて電源管理を行っている。 朝日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E0E94126C7217B7
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当院初回透析のため、体重測定後に風袋分として履物を測定。初回時、及び風袋変更時は(1)履物測定後、体重計からベ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H51C993D8B4AA897E
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
帝王切開術後2日目の患者にヴィーンD輸液500mL1瓶+パントール注100mg2Aの点滴の指示があり、点滴を作...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5205FBF0557629D4
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
滅菌後の払い出し間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H65E2212357C9DDAF
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
眼瞼下垂手術の器械出しについていた。患者入室後に形成セットを器械台に出した。眼瞼セットが空いていなかったが、外...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H85926B842C61813F
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
緑内障の治療で使う機械の準備を外回り看護師(2年目)と器械出し看護師(6年目)で行った。外回り看護師が潅流チュ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8C6D13BFB726E826
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
PHにて入院中ヒックマンよりCADDポンプ用いエポプロステノール看護師管理にて投与中の患者。16時更新・作成時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H917971C2AE9151AB
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
交通外傷で両脛骨腓骨骨折・気胸で胸腔ドレーン挿入している。全麻で両脛骨腓骨・観血的整復固定手術施行。準夜で病棟...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H94CF803C058452AD
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心筋保護回路のチェックのため、毎回患者接続前に回路内圧チェックを行っている。 測定圧力は毎回130〜150mm...