事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
36件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17302DC687084B58
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳神経外科の脊椎前方固定術の器械出しについていた。業者器械を朝一のオートクレープ滅菌後、外回りに開いてもらった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B644F8F6E0885C7
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
いつも通り８時３０分に患者を受け入れ、透析を開始しようとしたところ、患者監視装置に患者の条件が送信されていなか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28F9E00352EC6B7A
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
準夜帯呼吸状態悪化し、○号室から●号室へ移動する際、NHFが無停電に接続されていないことに気づく。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E85DAEED99FBA13
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は、狭心症に対するOPCAB施行当日、術中よりIABP駆動されていた60歳代の患者。 夜勤である当事者は、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H357522996DA8E7F8
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
モニタ装着忘れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H392D99D19F6F840D
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
妊娠26週の妊婦に無線のNSTモニターを装着した。装着前に患者氏名を登録し、セントラルモニターの画面には患者の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3A270B036DAD2CCF
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
狭心症治療後転棟された患者に指示でモニタリング中。 夜間脈拍６０でアラームが鳴り、設定確認すると上限２００下限...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C12D67EB2B28C0B
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器を装着している患者の使用中点検の記録を入力時、同じ名字の別の患者のカルテに入力を行った。入力作業を行...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H44101B7D8C92CCAC
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
病棟の人工呼吸器のラウンドにて小児科病棟を訪れていた。人工呼吸器の在庫確認のため病棟○号室（倉庫として使用）を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H447105E16CDAA42F
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ベッドの高さを上げていた際にシリンジポンプが引っ掛かり支柱台が倒れ、シリンジポンプの破損と点滴ルートの断裂が生...
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