事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01B2C4E191B8AF4E
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
他チーム患者の昼食後の口腔内の噴霧剤サルコートを誤って内服させてしまった。他のスタッフに言われて気付いた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04C6ABB0ED5AE83E
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・救急外来の搬送用ボックスの点検時に、ホリゾンが入っているのを発見した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A65A5E128005531
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝、脳梗塞・多発性硬化症（疑）の40代の女性。治療のため、スロンノン2A＋糖注5％500mlとエダラボンを6時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22BDADC97C1DE2F9
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕方定期薬交換のため伺うと患者本人不在だったため、夕方分の内服薬を床頭台に置き、翌日からの定期薬を所定の場所に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H34DB2E3ADB81BCDD
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
５FU持続投与中の患者。朝方、閉塞アラームが頻回に鳴り、患者本人よりチクチクすると訴えあり。ポート穿刺部を確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35D80CCC929AABAC
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ワンデュロパッチ（０．８４ｍｇ）×４枚を毎日１０時に貼り換えている患者。使用済みのものも金庫管理となっており、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H729290A9F16E2040
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
20時麻薬を金庫から取り出す際にリーダーと相互確認を行った。バッドに麻薬と剥がした分を貼る台帳を持って患者を訪...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9D7418F68D1EF45A
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０時３０分ACTの更新を行う際、ミキシングを行い流量の確認を詰め所にてダブルチェックを行った。交換時は看護師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBE3BE51C0E133FBD
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
側管4本目のアリムタ終了後、ペア看護師が側管5本目マンニトールと本体3本目のソルデム3Aを持参した。この時、パ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC8D6DDA3C90033F6
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
○／1に貼り替える予定だった所、貼り替えるのを忘れ次の日にの部屋持ちが発見する。○／1に検温表確認したが、チー...
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