事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件

1/2
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2780DCB60C9706DB
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時にフェントステープ1gの交換があり、、フェントステープを回収する袋に新しいテープを入れ患者のもとへ行くが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3149497CE9ECF82B
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
痔に対して強力ポステリザン軟膏塗布中の患者。1日1回の指示はあったが時間帯の指示は無く前日の実施入力が22時で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4C7A5CBA5D2F5E10
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時に、麻フェントステープの貼り替えがあったため、訪室し、患者の貼ってある胸部を観察すると、フェントステープ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6E95F624F3AE1B69
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
フェントステープにて疼痛コントロールを行っている患者。フェントステープ8mgを通常貼付していたが、2mgの追加...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H77AC52B3C9D6889C
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
ホクナリンテープの交換を忘れてしまった。翌日、スタッフから指摘され気づく
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7CB32084B5DB98DA
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
11時半に配薬ケース昼分からツロブテロールテープ2mgを患者様の名前を確認し取り出す。前日分のツロブテロールテ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H93B596028D25C9EF
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
・ツロブテロールテープの貼付を忘れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA9ABA696225CDB18
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
・救急外来にて処方された薬を患者に渡し忘れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCEBB20A55A36D59E
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護助手が、入浴の準備の際に、入浴のかご(本人の床頭台の中)に貼用薬を発見する。前回入浴時に、貼用薬を貼り忘れ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCECCE58156C7F775
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
紛失