事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H011843591390CE73
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師で1回配薬の患者である。マイスタン夕3錠で内服開始になっている。翌日の朝のバイタルサインの測定時にマイス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H024E99D61D3B684F
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
車椅子のクッションの横からカルボシステイン500mg1錠、リマプロスト5μg1錠が出てきた。現在は袋処方になっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03DCF767A257FDB5
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
【腫瘍用薬】看護師Zは患者Aと患者Bの薬包を重ねた状態で看護師Yに名前を告げずに手渡した。看護師Yは2名分の薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H045CDA8A462ECC0F
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
af ABLのために入院された患者。他院で関節リウマチを指摘されており、ブシラミン100mg1錠内服されていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05928513B9EB91E7
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
アーガメイトゼリー×3で内服していたものに追加で×3内服指示有。計6個の内服予定であったが追加して内服させてい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06A9E42968CF184A
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
既往にパーキンソン病あり。午後から治療で昼欠食であったが、マドパーとコムタンは内服するよう指示があった。看護師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08A092A8F16079FE
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜帯で1日配薬の患者の薬を組んでいた際、毎回配薬のネクサバールを夕食後に直接渡し忘れていたことに気づく。投薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A4E31C039CF5A15
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与時間間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AB0823C770F22AF
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AE233C31370DDCA
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
左股関節偽通風で入院中の患者。○日の眠前薬を患者に配り忘れてしまい、そのまま翌日退院となる。翌日の勤務者が内服...