事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E1D2D914D267013
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
70代男性。S状結腸癌に対してmFOLFOX +ベクティビックスの治療をしていた。 Mgの低下があり、生食ヒカ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1EC2D349703E44DC
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
mFOLFOX6施行中の患者。エルプラット・レボホリナート終了後、5-FUを接続したが、注射伝票を再確認する際...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2B84043C0C05DD28
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
12時にセフトリアキソンNa1g1瓶+5%大塚糖液100mLキットの側管点滴オーダーが入っていた患者。セフトリ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H35A1004437E4DF47
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法目的で入院の患者。午後から5ーFUをインフューザーポンプで投与していた。準夜帯に入り適時ポンプの確認を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4231E74A2EF6BD9D
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤帯で投与速度の変更の指示があった。点滴のダブルチェックを行なった。日勤帯で中心静脈点滴紫本体、側管の点滴投...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H54F313352B151DF6
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
SV2ポンプで5-FUを投与していた患者。14:00開始時はポンプ重量135g、20:00に測定し140gであ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6303421CDF955DED
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時台に口頭にて、ドパミンからドブポンへの変更の指示を受け、変更であるということを再度確認。11時頃ドパミン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H767F4892FCCBAEFC
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
発熱精査中のベッド上寝たきりの患者。 右上腕正中よりPiccカテーテル挿入されており、高カロリー輸液ネオパレン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8E4C3F5315BD07B7
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
・フィルター禁忌の薬剤をフィルターを通してしまい、CVルートが閉塞した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H90EF4B64F1D742B5
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
CVCカテーテルの茶色ラインよりメインの点滴を24時間持続投与中だった。日勤帯でソルダクトン200mg0.5A...