事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0219DC429A813387
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
腹腔鏡下両付属器摘出術を行った患者。16:45に帰室しておりOPE後医師が22:00にヘパリンの皮下注射を追加...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DEDA85F9A18E612
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
主治医より患者から本日来院するかどうかの連絡が外来にくるとの情報あり。受付より家族から15時頃に受診しますと連...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14703EBE685DCD8D
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院前はランタスを朝食前に自己注射していることは他看護師と把握していた。研修医の指示で本日の夕食前にランタス注...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E54D738A9D76DF0
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
血糖測定を行った後、スライディングインスリンを皮下注射が必要であることは解っていた。しかし、パートナーに声かけ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2DFBC63C0A1C3BDD
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与速度速すぎ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3165DAFDBC43B548
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
インスリン自己注射している患者であり、注射直前に看護師と患者で単位数を確認していた。自己注射してくれていると思...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H33B2F472E2EEA66C
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
糖尿病で血糖コントロール、合併症精査目的で入院された患者。本日GF、TCF予定であり絶食となっていた。主治医の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3A43603CA4407AE2
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
外泊中のインスリンの投与時間の間違いの事例。私はDMコントロールの患者を日勤帯で受け持った。患者は外泊予定であ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H41ED75F35A42D05E
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
・塩酸モルヒネ注の積算量と残量が一致しなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5E2A1D8A568E2FEB
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬