事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AD8EE56B5B062E9
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
転棟患者のカルテを確認せず転棟し、転棟先の看護師から違う患者の内服薬が入っていると連絡があった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H50734FF984D68E57
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来診療録にトクレス３カプセル毎食後と記載されていた。トクレスは眼圧を上昇させる可能性があるため緑内障の患者に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5A25B16FA9E46174
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
耳鼻科手術にて入院中、既往にうつ病ありてんかん予防の為内服されていたが、本人管理されていたためそのまま本人に渡...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H642A9248F750C26A
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服看護師管理の患者。BPAにて病棟からHCU病棟に転棟した患者の酸化マグネシウム錠が1錠足りないと連絡があっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC2AA5816C19B0A79
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者入院時に持参薬としてオキノーム散２．５ｍｇが１２包あり、病棟の麻薬金庫で管理することになった。1ヵ月後の退...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC48D53238683ADBA
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
院外薬局より問い合わせあり。 他院より中止薬等指示のあるメモをＤｒ．に提示し忘れたとの事。 上席薬剤師に相談し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCE9F77FF48002582
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8時45分処方のランソプラゾールＯＤ錠15mgの用法が就寝前から朝食後へと変更になった。変更になった時にはすで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDFB2FBB181B2C90D
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
発見者は夜勤であり15：00病棟入りする。 夕分の内服薬をだして確認をしている際Bチームの退院したはずの患者の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFE0A3D14FA5569C4
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
午後12時30分‐13時頃、薬剤師Ａ（配属2年目）が分包品の検薬を行った際、分包品には含まれていないオブランゼ...
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