事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0827BD9407B52D19
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴輸液シールの貼り間違い 緊急帝王切開の術後の輸液シールの貼り間違い。 薬剤(輸液)に「名前,日付,薬品名...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1FF05610BD818045
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
8時30分過ぎ、薬剤部抗がん剤調製室にて、該当患者の抗がん剤調製(パクリタキセル、カルボプラチン)を開始した。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3570D7CD859FF072
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
8:57に6/23分のゾシン静注用4.5g 0.5V+生理食塩液100ml 1Vの注射オーダーあり。 翌日朝、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4CFE3350FFF497FC
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
ノボラピッド注イノレット1キットを調剤しなければならないところ、イノレット30R注1キットを調剤してしまった。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4D0CA0B4AE81C0B5
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
17:30頃、夕食前の血糖測定を行った患者のインスリン準備のダブルチェックを行った。準備するインスリンは10個...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H572C2B8769FCF9BB
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
対象患者は急性胆嚢炎で17:55に入院。 病棟に入院が来る前に点滴の内容をチェックし、抗生剤(生食100mLT...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H584D4AE98B765AD1
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
『腫瘍用薬』膣癌患者で初回のTC治療を受ける患者を担当した。主治医当日朝に採血結果を受けて抗がん剤量を調整し修...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5A89CB9BE88786AA
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時不足していたアクプラが納品され、昨日レジメン申請がアクプラ130mgなのか、130mgと端数なのか不明な...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6168CED9189D6CF5
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
注射薬調剤の際、薬剤師はデキサートを調剤するところを誤ってサクシゾンを調剤した。監査でも気付かれずに病棟へ払い...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6F5402323956636F
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
同患者にTPNオーダーが2処方発行された。問い合わせを行ったところ、医師が不在のためどちらが削除になるか分から...