事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
38件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H015581CD8464A3DA
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者１は、プレドニン錠５ｍｇ 朝食後３錠 昼食後１錠 ４日分（計１６錠）のところ、１日分（４錠）しか調剤しな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10DBDCC4A03601FD
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
錠剤分包監査で、分包された薬剤のうち、朝分の１包でタムスロシン塩酸塩ＯＤ錠０．２ｍｇが１錠不足していることに気...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18D58E7E04753D19
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
検薬後、継続指示が出ていたので一包化の薬を継続で組んだ。その後、カート・持参薬処方・持参薬報告書が再度降りてき...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1906A7114EF8D885
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
数量間違い調剤
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1AA0569E3E8EABFD
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
調剤室でカルボシステインを退院処方で一包化する際、２１包中９包にメトグルコ（２５０）が誤って一包化されていた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20794084FAF22DD0
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬を組む際○/28〜組むつもりが4/30からセットしてしまった。○/28が(木)○/29が祝日で金曜日と勘...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H273B674B5705BF17
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
翌日服用の薬剤を調剤中。 眠前服用薬であるユーロジン錠1mgが「朝食後」の指示で処方されていたにもかかわらず問...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D8B74B31D368B7A
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
緊急処方のシロスタゾールＯＤ １錠／分２の処方で半錠を４つ払い出さなければならないところ２つしか払い出しをしな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F8CEBE42F51BAAB
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬の再調剤で、中止になる薬と再開する薬があった。シロスタゾールは中止する薬であったが再開する薬の中に入れて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3920BBCD1272957F
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
化学療法施行開始患者(レジメン：DCS)で、day１よりTS-1内服開始(80mg/m2)。通常分２朝夕食後で...
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