事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H033E9AC868771D81
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤中、該当患者Ａと隣のベッドの患者Ｂに就前の屯用薬を配薬した。隣の患者Ｂはブロチゾラム内服しており、飲みきっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A97EC1752C78BA9
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は当科退院となった。 退院時はトレシーバ眠前２４単位皮下注の指示をしていた。しかし外来申し送り、退院時サマ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B1EEE22CBB0E206
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
大腸癌術後終末期の80歳代の患者。○月25日からモルヒネ塩酸注10mg 2Aが開始された。処方箋が目にはいり、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3BA43AD2437B652B
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
○／2朝の検温時に麻薬（オキファスト注射）の残量確認を行う。次回更新が15時頃の予定のため麻薬の受領状況を確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4642367B1CF8505E
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬の処方が切れ急ぐため、主治医ではなく回診した医師に依頼したが、持参薬のアルファカルシドールカプセル1マイ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4D6E8EB90A7C2691
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
配合変化
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5F0CA6363C57A251
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・オーダーされていないことに気付かず抗菌薬が投与されなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H636DE67709205CCC
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・退院時麻薬の処方確認・施用票に返却時の家族のサインをもらわなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7EDB7C3274247FFC
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２３時ころ、夕食後薬の処方実施中、本日より中止のカルバマゼピンを服用したことに気付く。 背部発疹持続していたた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H92E2D1CE67C4A01F
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬の再調剤時、鑑別書はランソプラゾール（30）で鑑別し記載されていたが、処方箋にランソプラゾール（15）と...
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