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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01B2C4E191B8AF4E
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
他チーム患者の昼食後の口腔内の噴霧剤サルコートを誤って内服させてしまった。他のスタッフに言われて気付いた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H045CDA8A462ECC0F
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
af ABLのために入院された患者。他院で関節リウマチを指摘されており、ブシラミン100mg1錠内服されていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06A9E42968CF184A
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
既往にパーキンソン病あり。午後から治療で昼欠食であったが、マドパーとコムタンは内服するよう指示があった。看護師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H082FC677DFCEA1A8
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤者によりリントンのアンプル、生食50mlとサイレース1A・生食50mlのラベルが点滴台に用意されていた。夜...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0924E1CDF098968E
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
血管免疫芽球性T細胞性リンパ腫に対して化学療法を○月18日にオーダー。本来、THP?COP療法をオーダーする予...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09DBA269FB818E38
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日9時入院後にレジメン未確定となっていたため、主治医に連絡し9時30分にレジメン確定を行ってもらう。8時30...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AC53B0AC82AD32C
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳腫瘍にて入院中の患者。生検手術にてグリオーマと診断され、抗癌剤と放射線による治療を行っている。反回神経麻痺・...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BBEBCE1123B98D5
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者取り違い。看護師からの電話で、Aさんのニカルジピンがなくなるのでおろして欲しい、アドナとトランサミンを1日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DA600EE7CE8A99F
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
化学療法中でがん治療食が提供されている患者。朝の検温時にがん治療食変更用紙を受け取っていた。平日であったため病...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F9A28444AC54599
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器使用中点検後、新人職員が点検及びデータ入力を行い、当事者は誤りがないか確認した。しかし、まだ仕事に不...