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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B644F8F6E0885C7
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
いつも通り8時30分に患者を受け入れ、透析を開始しようとしたところ、患者監視装置に患者の条件が送信されていなか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2C90322E3C9747CA
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当日、血液浄化センターでの業務を行っていた。しかし、病棟ラウンドが間に合わなかったため、病棟業務を手伝いに行く...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2CA22B6B31A1A484
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来透析から帰宅後、本人より問合せの電話を受けた。 以前透析担当医がアジルバとアダラートCRを中止するといって...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5EB36697DCD37B3D
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
透析開始前に準備されていた点滴を配布。透析開始時に同僚より、点滴が始まったのかと問われ点滴を見てみると、生食2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB10869A5D6589610
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析室の逆浸透水処理装置(RO装置)を使用前点検した際、「RO送水戻りセンサ異常」の履歴を発見した。この時RO...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB6C755F4D1971FD3
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後の薬を配薬し、内服を見守ろうと思っていたが、内服薬を患者の目の前に置いたまま退室し、他の患者の対応を行っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB934192DD2BCD098
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者は旅行中の臨時透析として年に数回当院で透析を行っている。当事者1が普段透析を行っているクリニックより送られ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBC5B1DDBEB6AA26D
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
透析中に循環器Drの往診があったが、特に指示のオーダーがなかったため、処方のオーダーがあったがそのことに気づか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC25AB9B10DCF15C6
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
20時4分 機械室の逆浸透水処理装置内の配管より水漏れが発生したことにより漏水警報発生。警報発生により一旦自動...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE8E41A02C0BD2431
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
ルチーンの注射箋の指示簿との照らし合わせで指示受け間違いを確認した。 先週は手書きで直しており問題なく投与され...