事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0581C2732674D509
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
20時に抗生剤タゾピペの投与指示あり。20:30投与開始。 21:15患者ベッドサイド行った際にまだ50ml程...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FCF150AFABDE3ED
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
低圧持続吸引器が吸引できないと看護師から点検依頼を受け点検を行なったところ、機器内部回路チューブの接続外れを確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13A54B7C2466BE77
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
左大脳動脈瘤破裂に対しコイル塞栓術施行の患者。自発呼吸乏しく,人工呼吸器装着中。17時患者ケア表に人工鼻交換日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2B84043C0C05DD28
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
12時にセフトリアキソンNa1g1瓶+5%大塚糖液100mLキットの側管点滴オーダーが入っていた患者。セフトリ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2C09ED5418E55726
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝の清拭終了後、血圧150mmHg以下指示のある患者が血圧160mmHg、脈拍150回/分であったため麻酔科医...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2E85DAEED99FBA13
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者は、狭心症に対するOPCAB施行当日、術中よりIABP駆動されていた60歳代の患者。 夜勤である当事者は、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H43F376FE67555D5D
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
誤嚥性肺炎、DICにてICU入室中の患者。当事者はその日夜勤であり、勤務開始時に持続点滴ボトルに貼付されている...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4528F801CEACA855
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
11時35分 バッキングあるため、ミダゾラムを投与し、医師により呼吸器モードをCPAPからCMV FiO2 1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H77C0825981161BA5
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器管理下で、加温加湿回路を使用していた。準夜から深夜看護師に申し送りをするときに、深夜看護師により加温...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H95786DA9F9B6C81C
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
18時45分、乳房切除・腋窩リンパ節郭清術後、入室された患者。 術後より、創部はカラヤヘッシブを貼布。上からガ...