事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
33件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H084CF54719E04D83
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
全手術室には麻酔器にて必要なくなったガスを排出する装置が備わっており、各フロアにて電源管理を行っている。 朝日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17302DC687084B58
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳神経外科の脊椎前方固定術の器械出しについていた。業者器械を朝一のオートクレープ滅菌後、外回りに開いてもらった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A2036375F09DFEF
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
開頭手術を行い、切除した頭蓋骨へ２連のプレートを装着するためスクリューを使用。専用のドライバー２本へ４mmのス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A832096B8375A43
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
PCPS移動時、中央配管への接続を忘れ、酸素ボンベで稼働させていた。その際SpO2の低下がみられ、異常に麻酔科...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3282C72BE9560AAA
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
出術室にて患者導入後、上級医よりエスラックスを持続点滴の指示を受け、ルートにつなごうとしたときルートにつながっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4BE0CD4D79C47E4D
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
大腿骨骨接合術に入っており、末梢神経ブロックの指示薬剤で0．75％アナペイン20mL＋生食20mLを入っている...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5A2BF21086490DEF
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
頭蓋形成術のためベッドにて手術室入室。患者は気管切開されており、搬送時パラパックを使用していた。 入室時、ベッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6163F0F90BA97542
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ソノサージ凝固切開のフットスイッチを押しても使用ができず、ハンドピースの方も見たが先端も問題なかった。ＭＥ機器...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H62FC07C9FF672088
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
器械出し交代時、止血中でありハイドロフィットを使用していた。シリコンシートは分割して使用中であり、全て回収出来...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H65E2212357C9DDAF
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
眼瞼下垂手術の器械出しについていた。患者入室後に形成セットを器械台に出した。眼瞼セットが空いていなかったが、外...
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