事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
381件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H008605A207267E3C
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
9：30に申し送り後、臨時注射箋をチェックした時にKN3号１袋１日３回であるべきが３袋1日３回で、出ていたこと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00BA432BDE898FA8
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夜間ＮＰＰＶ装着している患者のＳＰＯ２モニターアラームがＯＦＦになっており、ＳＰＯ２低下に気付かなかった。看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H011843591390CE73
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師で1回配薬の患者である。マイスタン夕3錠で内服開始になっている。翌日の朝のバイタルサインの測定時にマイス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H014A930B61406C82
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管切開をしている患者への酸素投与に人工鼻+アクアパックを使用していることを次勤務者により指摘され、発見された...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H024E99D61D3B684F
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
車椅子のクッションの横からカルボシステイン500mg1錠、リマプロスト5μg1錠が出てきた。現在は袋処方になっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H033E9AC868771D81
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤中、該当患者Ａと隣のベッドの患者Ｂに就前の屯用薬を配薬した。隣の患者Ｂはブロチゾラム内服しており、飲みきっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03B23523B277CD9D
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・化学療法実施中、点滴内にプロイメンドが入っていたがイメンドカプセルを投与してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03DCF767A257FDB5
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
【腫瘍用薬】看護師Ｚは患者Ａと患者Ｂの薬包を重ねた状態で看護師Ｙに名前を告げずに手渡した。看護師Ｙは2名分の薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05928513B9EB91E7
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アーガメイトゼリー×３で内服していたものに追加で×３内服指示有。計６個の内服予定であったが追加して内服させてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07867560561D3EDB
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
化学療法3クール目を施行していた。翌日16時に、側管注射があり、準備していた。準備する際に、時間3mLで施行す...
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