事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H33E1AC18106BD315
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
急性硬膜下血腫で緊急入院された患者の既往に脳血管性パーキンソンがあった。不穏時の指示簿指示にセレネースやリスパ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3ED2BA31529A8840
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
慢性扁桃炎の患者。術中にセファゾリン1g開始後バッキングし前胸部発赤みられ中止したため、病棟薬剤師に上記報告し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H607D1A4ACBE39528
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
アミノフィリン3mlのところを、10ml混注してしまった。混注した直後に当事者本人が気付き、すぐに薬剤を破棄。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H84D74344D9FFB3C3
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤部で抗がん剤のミキシングが終了すると1人の患者につき1つの注射BOXの中にミキシングされた抗がん剤を入れて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA0BB6C767ACBCE8D
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
大塚糖液5%500mLにレミナロン3瓶を混注して投与行なっていた。15時交換予定であった為、14時の時点でwチ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDDA815B9F028F073
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺塞栓症疑いのためヘパリン一万単位10mLを5%ブドウ糖500mlへ混注しようとしていた際、既に与薬準備してあ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE2EE0B80F82A86FC
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法目的入院(レジメン:BV+S-1+CPT-11)の患者にティーエスワンOD錠T20が処方された。病棟よ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF62862A6DECC55AA
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
整形の器械出しの準備をおこなっている際、1%Eキシロカインの準備をおこなったが、1人で準備することが週間となっ...