事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13B4880B8E27A687
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
早番業務時、TR‐3300MAでHDFのプライミングを行ったが、補液回路とクリーンポートの接続から透析液が漏れ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H64569F278C145052
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ミオコール10mL/h、カコドブ10mL/h点滴中の患者。 20:00 ミオコール点チェンバー内残5mLであり...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H94017ADD5E7A91B9
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器装着中であった。CEがベッドサイドで人工呼吸器の設定の点検を行っていた最中にアラームが鳴り、人工呼吸...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC508481743EC41C8
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
日中はサーモベント酸素3Lにしていたが、本日はその切り替え後人工呼吸器で呼吸管理をすることになり9:45頃から...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD10B5CE61162D0EA
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
○月8日テンポラリー挿入しカテ室より帰室した患者を看護師Aが受け持ち、この時テンポラリーにはビニールのテープで...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFCB043E7C6FDF41D
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工股関節置換術の器械準備中、ドリル等がおいてある清潔なメーヨ板のなかに血餅のようなこげ茶色の3mm程の異物が...